¿Hacia qué modelo de salud debemos evolucionar en Chile?

Expertos de las facultades de medicina, derecho y economía de la Universidad de Chile coinciden en que el país debe transitar hacia un sistema de salud diferente, con una aseguradora en el centro, Fonasa (Fondo Nacional de Salud). La sugerencia de los académicos es juntar los fondos, o sea, los fondos de salud no deben ser individuales, sino colectivos, y luego distribuidos de forma solidaria.

En medio de crecientes preocupaciones y críticas, las Isabers enfrentan una profunda crisis que genera dudas sobre la viabilidad del sistema de salud del país. Estas instituciones privadas enfrentan una serie de desafíos que afectan a los beneficiarios y al sistema en su conjunto. Las Isapres utilizan varios criterios, como la edad, el género y las condiciones preexistentes, para fijar las tarifas de los seguros, lo que genera una discriminación de precios que ha sido ampliamente cuestionada. Esta situación ha dado lugar a numerosas demandas y críticas a las isapres, ya que la práctica se considera desleal y atenta contra la igualdad de acceso a la atención de la salud.

Otro aspecto preocupante es la falta de transparencia en las operaciones de las isapres. Los usuarios tienen dificultades para comprender los alcances y limitaciones de sus planes, así como la mecánica de declaración de sus derechos. La falta de información clara y accesible ha creado un clima de desconfianza hacia estas instituciones, lo que ha dañado la relación con sus afiliados. En este contexto, la decisión de la Corte Suprema de obligar a las isapres a devolver recargos injustificados a sus filiales llevó a un replanteamiento del modelo.

Este problema debió haber sido resuelto hace muchos años, dice el Dr. Cristian Rebolido, jefe del Programa de Políticas, Sistemas y Gestión en Salud de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Chile. “El problema de las isapres se identificó, se conformó y hasta se denunció hace más de diez años, en el 2010 ya se decía que este tema de las tablas de factores era inconstitucional, así como las alzas unilaterales de precios, ya se vio hace muchos años cuando estas llegaron cartas anunciando que «se ha subido el precio. Incluso se han creado ciertas técnicas legales y ha habido abogados trabajando en ello. Ha creado una enorme carga judicial. Es una vieja historia», dice Reboledo.

Ha habido tres comisiones presidenciales en la última década para estudiar cómo resolver el problema de las isapres. “Entonces, el hablar de la crisis de las isapres y que van a quebrar en los próximos meses es obviamente tangencial, pero es reduccionista en cuanto a todos los elementos que se presentaron que preocupaban, ya mucha gente decía que esto era un sistema sin vuelta atrás, que en algún momento explotará. Quizás la epidemia se aceleró y desencadenó algunos elementos adicionales que llevaron a la situación actual”, agrega el académico de la Facultad de Medicina.

“Entonces aquí en la Escuela de Salud Pública hemos dicho en varios lugares, particularmente los que estudian el tema de las políticas de salud, que es dudoso decir que los empleados estaban jugando un papel en la seguridad social, porque tienen la lógica del seguro privado , aunque está financiado por Convenio de la Seguridad Social, que es del 7%», dice Rebolledo. “Cuando tienen una lógica de ‘skimming’, cuando suben los precios, cuando pueden decir que las personas no son asegurables, cuando generan una diferencia entre hombres y mujeres, no es una lógica de seguridad social, es una lógica de seguro. Entonces, por supuesto, esto híbrido de decir que vamos a pasar la contribución de la persona Pero jugar con las reglas del seguro claramente no es deseable”, dice el Dr. Public Health.

En el hipotético caso de decir que se “escapan” de la decisión del Supremo, todavía tienen que reformular y avanzar con la lógica de la Seguridad Social. Lo que está haciendo el árbitro ahora no es solo ordenarles que paguen el dinero que recaudaron indebidamente. La sentencia también les impone condiciones para seguir trabajando en el futuro. “La Corte Suprema vino a dirimir un caso que el Poder Ejecutivo debería haber dirimido hace diez años”, dice el profesor de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de Chile.

Para Fabián Duarte, Director del Departamento de Economía y Académico de la Facultad de Economía y Negocios de la Universidad de Chile, este problema se presenta desde la creación del sistema isapres. Este tema ha sido debatido, digamos, durante más de 12 años. No es un tema nuevo. Es un sistema con muchos problemas, pero así está construido. Ahora, en los últimos años, han tenido una crisis financiera, que a su vez es causada por el hecho de que no pueden cambiar fundamentalmente sus precios. Entonces, es un momento muy crítico para las isapres, y ahora más con esta sentencia y tener que devolver esta cantidad de dinero”, dice el economista.

La profesora Pamela Martínez, doctora en Derecho y académica del Departamento de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social de la Facultad de Derecho de la Universidad de Chile, argumenta que el uso de las tablas de las isapres para ajustar sus valores es inconstitucional, así lo han dictaminado los tribunales. Es contrario al principio de igualdad ante la ley y de no discriminación. Además, a raíz de estos aumentos de planes, se creó una industria de servicios jurídicos, en el sentido de que se utilizó el derecho de recurso de protección para que cada vez que las isapres propusieran un aumento, las empresas afiliadas al sistema interpusieran recursos. que las isapres continuaron aplicando el cronograma a pesar de ser considerado inconstitucional.

Y agrega: “Esto es una cuestión de hecho. Es decir, ¿se está cumpliendo la sentencia? Se debe hacer y se debe cumplir la sentencia. Estamos bajo el estado de derecho y las sentencias de los tribunales, especialmente del país. máximo tribunal, debe ser acatado. El fondo es que estamos ante un sistema privado de salud que ha establecido parte de su régimen empresarial, a partir de 2010, en el incumplimiento de la ley”.

¿Cuál es la mejor solución?

El profesor Rebolledo defiende que es la salud pública la que hay que evolucionar hacia lo que se conoce como fundraising. “Creo que hay un escenario para el cual definitivamente tenemos que movilizarnos, que se conoce como mancomunar fondos, esa ha sido una expectativa largamente anhelada por quienes se dedican a esta causa, quienes consideran que los fondos de salud no deben ser individualizados, sino Más bien Colectivo. Eso es correcto en plural. Ahora, ¿cómo se distribuye? «Me gustaría que se distribuyera de forma solidaria», dice el profesor Rebolledo.

La solidaridad en la seguridad social se expresa a través de la función de agregación, es decir, por mucho que se aporte, el individuo recibirá más según sus necesidades. ¿Puede el estado administrarlo como Big Funasa? “Sí, hay quienes piensan que tenemos que avanzar hacia eso, pero luego tenemos que decidir cómo proceder: del pooling, que es compartir el dinero sobre la base de la solidaridad, y también el riesgo de alguna manera, uno puede pasar a un sistema más eficiente de seguro único o múltiple”. Mi preferencia, quizás ideológica, es por el seguro individual. “No, bajo ninguna circunstancia, mantenga el statu quo”, dice el Dr. Rebolido.

“Para que este sistema funcione, es una cirugía mayor, es una cirugía mayor, y no se trata de cambiar las isapres por otra cosa. Es un poco más complicado que eso porque también se trata de la forma de atención que tenemos los chilenos. En la parte privada , nuestro modelo de atención es uno que no permite la contención de costos por parte de los proveedores, porque la forma en que generalmente pagan las aseguradoras es lo que llamamos cargos por servicio y por cada servicio pago algo. Entonces, los incentivos económicos están mal establecidos. Este es el cambio. que hay que hacer a largo plazo, pasar a Un sistema de atención diferente Entonces, en base a este sistema de atención diferente, el método de pago será diferente y los incentivos que se den a los proveedores de servicios serán un incentivo para contener los costos. , por lo que los costos no subirán tanto como ahora y terminaremos con un sistema de seguros más sostenible en el tiempo», dice el Prof. Fabián Duarte. .

«Lo que definitivamente debe cambiar es pasar a un seguro básico, digamos un seguro general o un seguro único. Esa es la mejor manera de hacerlo. Y lo único que puedes hacer allí, si tienes más jugadores, es tener algún tipo de riesgo». fondo de compensación Y si no tienes más representantes, si solo hay un representante y ese es Fonasa, no tienes ese tipo de financiamiento, porque el problema que tenemos ahora es la selección de riesgos, las aseguradoras privadas eligen, entonces se saltan el mercado , dejándolo con el menor riesgo «. Y eso no funciona bien en un sistema completo, porque la otra parte, la parte pública en este caso, asume el mayor riesgo y lo hace más costoso. El objetivo del seguro de salud es combinar alto y bajo riesgo para que se repartan los costes o nos quedemos como ahora”, añade el profesor de la Facultad de Ciencias Económicas y Empresariales.

«Siento que es más fácil con una compañía de seguros, que sería Fonasa, porque todos los riesgos están ahí, todos los residentes están ahí, y después de obtener el nivel dos, donde tienes un seguro complementario bien regulado. Hay espacio para los privados». sector, ya sean aseguradoras privadas como ISAPR u otras, para participar en este mercado, creo que es un mercado muy interesante, es un mercado grande y hasta podría ser un mercado mucho mejor que el que tenemos ahora, porque el mercado que tenemos ahora te limita mucho», dice Duarte.

El profesor Martínez agrega que “Este es un tema más complejo que cumplir o no con una disposición porque se trata de un modelo, y creo que se trata de discriminación en el acceso, el derecho a la salud de los chilenos y chilenas. En la mayoría de los modelos de países que cuentan con una provisión legal social y democrática o que han avanzado en la cobertura de salud, el seguro de salud es uno y es público, por lo que el estado recauda y redistribuye dinero para mantener el sistema de salud.

¿Qué pasa si colapsan las isapres? Por ley, todos estaremos en Fonasa, y eso significa que algunos residentes que van a proveedores premium tendrán que desembolsar más de su dinero cuando vayan a recibir tratamiento. “Lo que tenemos que evitar en todo este colapso es que no se filtren los prestadores privados de servicios (centros de salud), que son esenciales. Entonces, si las isapres se declaran insolventes y no pueden pagar a los proveedores de servicios privados, y los proveedores de servicios privados quiebran y se ven obligados a quebrar o cerrar, estamos en problemas”, advierte el economista.

“Lo que está en crisis, en ese sentido, es este modelo de gestión en salud, el modelo de encarnar el derecho a la salud, que es un modelo de subestado, y cómo se construyó el modelo de salud en la Constitución de 1980. Lo que lo que propone el gobierno es precisamente la orientación hacia un sistema único de seguros. En cierto modo, las isapres deberían ser consideradas como seguros complementarios”, dice el abogado.