Este año, por primera vez, la mayoría de las personas mayores elegibles para Medicare estarán en planes privatizados de Medicare Advantage. Ahora, las aseguradoras que obtienen grandes ganancias de estos planes con fines de lucro están cabildeando y planeando demandar al gobierno para proteger años de sobrepagos que han obtenido de Medicare.
a Una fuente de ingresos para las principales compañías de segurosLa versión con fines de lucro de Medicare no tuvo mucho éxito entre el público estadounidense. Los planes Medicare Advantage le cuestan al gobierno más por beneficiario que la atención médica convencional, a menudo injustamente negativa a cuidar.
Es más, las auditorías federales han encontrado planes de Medicare Advantage sistemáticamente exageración La audiencia – a menudo facturando a los pacientes como si estuvieran más enfermos de lo que realmente están, un esquema conocido como «codificación». Administradores apreciación Los planes privados recaudaron $650 millones en sobrepagos entre 2011 y 2013.
Se espera que la administración de Biden finalice una regla el próximo mes en un esfuerzo por recuperar algunos de esos sobrepagos, pero las aseguradoras de Medicare Advantage amenazan con demandar si la regla sigue adelante como está escrita, según Noticias de estadísticas. Si las aseguradoras demandan, podría retrasar los esfuerzos del gobierno para recuperar los sobrepagos que datan de más de una década, así como los sobrepagos futuros.
La industria de seguros de salud argumenta que los reguladores deberían permitir esto algún nivel Errores de pago, y las nuevas reglas deberían aplicarse solo a auditorías futuras, en lugar de penalizar retroactivamente por mala conducta pasada.
«Es una locura», dijo Diane Archer, fundadora de Just Care USA, una organización que se opone a la privatización de Medicare. «Te cobraron de más. ¿Quién ha oído hablar de una situación en la que te cobran de más y no recuperas tu dinero? [insurance] primas de seguros.”
El presidente Joe Biden no está haciendo nada para frenar el impulso de la privatización de Medicare. De hecho, su gestión lo tiene. pagos más altos Compañías de seguros Medicare Advantage Expansión del programa Se llama ACO REACH y permite a las empresas inscribir a personas mayores tradicionales de Medicare en planes privados de atención médica sin su consentimiento informado.
Pero en un cambio importante, el mes pasado, la administración Biden nueva normativa propuesta Para evitar que las aseguradoras de Medicare Advantage nieguen reclamaciones falsamente o se nieguen a aprobar servicios que se pagarían con el Medicare público tradicional.
Los defensores de los consumidores como David Lipshutz, director asociado del Centro de Defensa de Medicare, se sorprendieron gratamente con la propuesta, incluso si se retrasó una década.
Lipschutz señaló que la respuesta de la industria a las regulaciones de denegación de reclamos propuestas ha sido «muy silenciosa hasta ahora».
Dijo que las aseguradoras están mucho más interesadas en dos anuncios planificados de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid el próximo mes que podrían tener un mayor impacto en sus resultados.
«Hay potencialmente cientos de millones de dólares, si no más, en juego», dijo Lipschutz.
Los reguladores pueden decidir si tienen en cuenta las tácticas de margen de beneficio de las aseguradoras en el monto que pagan por los planes Medicare Advantage. También se espera que anuncien una regla de auditoría final para evitar pagos en exceso en el futuro y recuperar algunos de los costos de los pagos en exceso que han ido a parar a las aseguradoras de Medicare Advantage en el pasado.
Hablando en la Conferencia anual de J.P. Morgan Healthcare esta semana, la directora financiera de la compañía de seguros de salud Humana, Susan Diamond, Él dijo “La industria probablemente demandará” si la regla de auditoría final no incluye el llamado ajuste de tarifa por servicio. Tal requisito permitiría a las aseguradoras salirse con la suya con un cierto nivel de codificación de diagnóstico y errores de facturación, y probablemente reduciría significativamente las cantidades que las aseguradoras tienen que pagar al gobierno.
Los dólares en juego son grandes. En septiembre, la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) publicó Auditoría informes Tan solo encontrar un plan Medicare Advantage afiliado With Humana le debía al gobierno casi $44 millones en sobrepagos de 2016 y 2017.
Inspector General separado del HHS Auditoría han encontrado El plan de Florida Humana pagó en exceso a Medicare por casi $200 millones en 2015.
Medicare Advantage se ha convertido en un importante generador de ganancias para la industria de seguros, financiado por el gobierno. ahora representa a la mayoría La mayor parte de los ingresos de los planes de salud son para las principales compañías de seguros.
Esto es especialmente cierto en el caso de Humana, que recibió más del 90 % de los ingresos de su plan de salud de los contribuyentes en 2021. UnitedHealth Group y CVS Health, propietaria de Aetna, obtienen cada uno más del 70 % de los ingresos de su plan de salud del gobierno.
Estas aseguradoras son parte de Better Medicare Alliance, el grupo de fachada de la industria de seguros de salud que gastó casi $3 millones en anuncios de televisión que promocionan el beneficio de Medicare entre el día de las elecciones y fin de año, según datos de AdImpact.
Better Medicare Alliance lo tiene invitalo El gobierno revisa cada plan Medicare Advantage anualmente «para aumentar la supervisión del programa y garantizar que las decisiones arbitrarias sobre los contratos que se auditan no afecten de manera desproporcionada a algunas organizaciones más que a otras».
Además, el grupo argumentó que “los cambios en las metodologías de auditoría deben aplicarse retrospectivamente, en lugar de retroactivamente”, porque hacer lo primero “invalidaría las suposiciones actuariales realizadas por los planes de salud durante más de una década y amenazaría la atención de la que dependen los adultos mayores. “Hoy”.
La implementación prospectiva de los cambios en las reglas de auditoría permitiría a las aseguradoras asegurar años de sobrepagos.
Better Health Care Alliance «y las personas que los financian no quieren pagar lo que se debe por el programa en retrospectiva, por lo que quieren tratar de concentrarse en seguir adelante», dijo Lipschutz.
Si bien Better Medicare Alliance no revela los donantes, CVS Health informa la donación 3 millones de dólares Para la colección en 2021. Humana entregó $2 Millón Ese año y $1 millón en primera mitad 2022.
Directores ejecutivos de CVS Health, Humana y UnitedHealth Group atender en la junta directiva de la alianza. (Grupo de Salud Unido No Revelando voluntariamente sus donaciones a grupos de fachada de dinero oscuro como Better Medicare Alliance).
Humana y CVS Health también pertenece a Para American Health Insurance Plans (AHIP), el poderoso cabildeo de la industria de seguros médicos de D.C.
El verano pasado, AHIP Presentador Una carta de comentarios cuestiona la regla de auditoría de Medicare Advantage y dice que «no tiene en cuenta los errores en [fee-for-service] datos de Medicare» y la queja se aplicará retroactivamente.
“La elaboración retrospectiva de reglas es injusta, inapropiada y legalmente inadmisible”, escribió AHIP.
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